INTERNET HOST

Formulário de inscrição
SERVIDOR DEDICADO

Todos os dados que você nos enviar serão mantidos em total sigilo.

Atenção: ao enviar este formulário você declara que todas as informações digitadas são verdadeiras, assumindo total responsabilidade sobre as mesmas. O envio de informações falsas está sujeito a punições civis e criminais, de acordo com a legislação vigente.

Por medidas de segurança, o IP de sua conexão (18.220.242.160) está armazenado em nosso sistema.

Obs.: os campos marcados com asterisco (*) são obrigatórios.
Pedimos a gentileza de respeitar o formato de preenchimento dos dados para que seu formulário seja processado corretamente

Plano de SERVIDOR DEDICADO* (escolher item 1 ou 2):

1) Servidor sem gerencimento:

(reveja os planos em caso de dúvidas)

2) Servidor com gerencimento total:

(reveja os planos em caso de dúvidas)

SISTEMA OPERACIONAL:
Linux Red Hat Enterprise
Windows 2003

OPCIONAIS - cobrados a parte (reveja os planos em caso de dúvidas):
PAINEL DE CONTROLE
BACKUP OPCIONAL
LINK 100MBPS
FIREWALL EXTERNO
ANTIVIRUS

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FORMA DE PAGAMENTO:

Boleto Mensal (VALOR NORMAL)
Boleto Trimestral (DESCONTO DE 5%)
Boleto Semestral (DESCONTO DE 8%)
Boleto Anual (DESCONTO DE 15%)

CARTÃO DE CRÉDITO VISA - MENSAL
CARTÃO DE CRÉDITO VISA - TRIMESTRAL (5% DESCONTO - PARCELADO EM 3 VEZES SEM JUROS)
CARTÃO DE CRÉDITO VISA - SEMESTRAL (8% DESCONTO - PARCELADO EM 6 VEZES SEM JUROS)

EM CASO DE PAGAMENTO VIA CARTÃO, PREENCHER OS DADOS ABAIXO:

Número do Cartão: sem traços ou pontos, só numeros
Validade: (mês/ano): formato MM/AA
CVV (3 dígitos de segurança presentes no verso do cartão)
Nome como está escrito no cartão:
CPF do proprietário do cartão: sem traços ou pontos, só numeros

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Empresa (razão social):
CNPJ : formato: XX.XXX.XXX/XXXX-XX

Inscrição Estadual:

Nome COMPLETO do Responsável*:

CPF do Responsável*:formato: XXXXXXXXX-XX

RG do Responsável*:formato: XXXXXXXX-X

Data de Nascimento do Responsável: formato: dd/mm/aaaa

Endereço completo (nº ; complemento - quando existente)*:

Bairro*:

Cidade*:

UF*:

CEP* :formato XXXXXXXX (sem separação por hífen)

País*:

Telefone para contato*: informar DDD

FAX:

E-mail para contato*:

E-mail alternativo (caso possua):

Domínio*: www.
(este domínio será o domínio principal de seu servidor dedicado)

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Quem o indicou?

Como você descobriu a Internet Host?

Em caso de outros, por favor escreva no campo abaixo:

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Se quiser, escreva seus comentários ou observações:

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